蔚莱策略深度｜商保创新药目录完成协商后的下一步：谁来承接，如何打通创新药入院

当前，商保创新药目录协商已落幕，具体哪些药品成功进入，名单有待揭晓。

第一财经记者获悉，有百万一针的CAR-T药物在协商方面进展顺利，或会纳入其中。

今年的医保目录调整是国家医保局成立以来进行的第8次，也是首次在基本医保目录之外增设商保（商业健康保险）创新药目录。商保创新药目录主要聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品。

商保创新药目录的推出，是解决创新药多层次支付的重要手段，但随着目录后续落地，商业健康险如何承接，创新药如何打通进院“最后一公里”，相关配套措施有待跟进。

进入双轨支付时代

过往，像CAR-T这种百万级别的细胞治疗药物，因受限于“50万/30万元”的隐形门槛，始终无缘走到国家医保目录谈判桌上。

年治疗费用降价到50万元以内是拿到医保谈判的入门券，而降价到30万元以内才有可能医保谈判成功。

传统上，创新药支付主要依赖国家医保目录这单一通道，但创新药高昂的价格与基本医保“保基本”的定位存在天然的结构性矛盾。

近日，在第十届医药创新与投资大会上，中国药科大学国际医药商学院副教授李伟表示，在基本医保基金支出压力比较大的背景下，提高目录内创新药保障水平与增加目录外创新药准入机会，都给医保基金带来很大挑战，引入商业健康险是构建多层次医疗保障体系的一个重要手段。

今年7月1日，国家医保局、国家卫生健康委联合出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确提出增设商业健康保险创新药品目录（即商保创新药目录），这是一个历史性的转折。

复旦大学经济学院副院长许闲表示，该政策首次将商业健康保险创新药目录正式纳入年度医保调整的政策框架，这意味着我国创新药支付体系从医保单轨制，迈向了医保+商保双轨制的新时代。

当前，商保对创新药支付，存在保障差异大问题。中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司日前联合发布的《2025年中国创新药械多元支付白皮书》，2024年预计创新药销售市场规模达1620亿元，但医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。

具体到商业健康险对创新药械的赔付中，其中疾病险占比47%，百万医疗险占比22%，惠民保占比15%。商保对创新药支付的问题，保障差异大。

根据李伟所在的课题组统计，截至2024年年底，在市场上销售的惠民保产品共有184款，2018年至2024年上市且被纳入惠民保的肿瘤药共有42个药品，有一半的肿瘤药纳入惠民保产品数量不到10个。

“既往商保选择保障特药的话，大部分要么是从病种出发，要么是直接遴选产品。”李伟说，此次建立商保创新药目录，一是有程序优势，可以通过申报、联合评审、专家测算、协商谈判流程进入目录；二是有资源优势，全国近1.18万家公立医院，汇集大量的医学、药学专家队伍，同时医保方面还有很多卫生技术评估人员，可以参与药品的临床价值评估；三是有效率优势，每年进行一次调整的话，可以与基本医疗保险协同开展，节省资源，提高效率。

谁来承接

商保创新药目录的落地实行，需要医保局、药企、保司的共同参与，药企与医保部门的核心关注点在于“承诺折扣”；商保与医保部门的核心关注点在于“为什么要参与”。

后续到底谁来承接这个目录？如果单靠“惠民保”来承接商保创新药品目录，仍很难行得通。

“惠民保对创新药的赔付比例低。惠民保对于医保目录内药品平均赔付比例约70%，对于医保目录外药品平均赔付比例约45%。惠民保筹资体量较小，2023年总筹资金额仅有190亿元，且增速逐渐放缓。”李伟认为，惠民保具有“准社保”属性，对带病体及高龄人群实施无差别承保，均一费率定价，年保费一般在200元以下。短期内，惠民保通过低门槛可以扩大覆盖面。但从长期来看，如果承接“商保创新药目录”，有可能形成“保障提升-保费上涨-退保加剧”这样的死亡螺旋。

在李伟看来，创新药多元支付需要创新商保产品，一方面要坚持“普惠”定位，完善现有惠民保；二是要探索团险、长期医疗险。

如何做大商保规模，是当前较为迫切的问题。

平安健康险政府业务部总经理黄芹芹表示，现在商保盘子小，还支撑不了大家很高的期望。有了商保创新药目录后，并不意味着商保的业务规模可以立即扩大，参保人在健康状态的时候，对于商保目录内的药品是缺乏概念的。当前，扩大商保规模，发展团险是一个值得探讨的路径，团险的筹资效率更高。

我国的商业健康险市场，包括疾病险在内的个人健康险市场占比近70%。根据美国市场国家健康基础数据库的统计数据，商业医疗健康险支付30%的卫生费用，团体保险占商业医疗保险的85%，个人保险仅占15%。

“企业面向全体员工团险，具有社会风险共济的属性，风险针对一群人，而不是一个人。”李伟说。

入院“最后一公里”待打通

进入商保创新药目录的创新药，最后的推广使用要落实在医院端，该目录一旦落地实施后，如何破解创新药进院难题呢？

虽然《支持创新药高质量发展的若干措施》对创新药给予了“三除外”（即商保创新药目录内药品，不被纳入基本医保自费率指标、不被纳入集采中选品种监测，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围）的政策，但是在执行过程中还面临一些现实困难。

“目前的核心医疗服务场景包括商保去对接的，也是基本医保+公立医院的场景，如果这个时候院内没有创新药怎么办？这是商保创新药目录落地过程中需要考虑的一个问题，这其实也是国家医保谈判药物一直在解决的问题，国家医保谈判药物进院的模式是否适用于商保创新药目录？”李伟说。

当前，商业医疗险的支付便捷性有待提高。

李伟认为，如果说医院、商保、医保能够协同，其实最好的方法是实现直赔，即患者在结算窗口的时候，把自己需要付的钱，去掉医保、商保支付的资金，最后直接给到医疗机构。

“日后商保创新药目录药品进来以后，走到医疗机构这里，如何对患者进行识别、数据推送和一站式结算，目前还是有难度。”国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员郭武栋对第一财经记者表示，目前仍要建立医保与商保政策协同会商机制，联合制定配套政策，推进结算一体化，打破数据壁垒，要建立数据共享机制，打通数据对接通道，规范数据安全管理。

中国医药创新促进会资深会长、首席专家宋瑞霖表示，仅以惠民保为代表的地域和户籍为边界的商保模式难以支撑创新药支付。真正的商保应以市场化为导向，建立直赔机制与独立药品目录，并通过税收抵扣与企业激励政策提高参保率。医保关注民生兜底，商保承担市场分层，二者共同构建多层次、可持续的支付体系。

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